THẬN - NIỆU QUẢN ĐÔI
I. ĐẠI CƯƠNG
● Thận-niệu quản đôi là dị dạng với đặc điểm thận to hơn bình thường gồm hai phần tử thận với hai bể thận và hai niệu quản riêng biệt.
● Thận-niệu quản đôi chiếm hàng thứ 2 trong dị dạng đường tiết niệu trên (sau thận nước do hẹp khúc nối bể thận-niệu quản). Dị dạng gặp ở nữ nhiều hơn nam.
● Các thương tổn trong thận-niệu quản đôi:
- Thận: hai cực của thận nằm chung trong một khối, mỗi cực có một niệu quản riêng biệt. Thương tổn xảy ra ở cực trên trong tuyệt đại đa số là giãn lớn hoặc teo nhỏ do loạn sản.
- Niệu quản: niệu quản cực trên giãn lớn, có đầu xa lạc chỗ vào âm đạo, tiền đình, niệu đạo và cho một nang niệu quản (ureterocele) vào bàng quang; niệu quản cực dưới có luồng trào ngược bàng quang-niệu quản. Một số trường hợp niệu quản cực trên đổ vào niệu quản cực dưới tạo nên niệu quản chữ Y. Niệu quản chữ Y có thể đổ lạc chỗ vào đường tiết niệu và
đường sinh dục.
- Sự phong phú của thương tổn đôi khi là một thách thức không chỉ cho những phẫu thuật viên nhi mà cả với những nhà chẩn đoán hình ảnh.
● Thận-niệu quản đôi chỉ gây ra triệu chứng nhiễm trùng tiểu và suy thận khi một trong hai đầu xa của niệu quản đổ ngoài tam giác niệu.

II. CHẨN ĐOÁN
1. Công việc chẩn đoán
a. Hỏi bệnh: phát hiện trước sinh qua siêu âm thai, nhiễm trùng tiểu, són tiểu ngoài những lần đi tiểu bình thường.
b. Khám lâm sàng: u bụng, nang niệu quản sa ra lỗ sáo (ít gặp).
c. Cận lâm sàng
● Xét nghiệm: ure, creatinin, công thức máu, tổng phân tích nước tiểu.
● Siêu âm: ứ nước hoặc dịch nhiễm trùng (có cặn) ở cực trên thận và giãn niệu quản cực trên thận này.
● X-quang:
- Chụp hệ niệu cản quang đường tĩnh mạch (UIV): thấy hai niệu quản; niệu quản cực trên dài và uốn khúc; thường không thấy cực trên thận do chức năng kém; bóng thận dài hơn bình thường; bể thận và đài thận dưới bị đẩy xa cột sống, xuống dưới, nằm ngang hơn so với bình thường (hình bông hoa rủ).
- Chụp cản quang bàng quang khi tiểu: xem có trào ngược ở niệu quản cực dưới hoặc nang niệu quản kết hợp.
2. Chẩn đoán xác định
Dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng.
3. Chẩn đoán phân biệt
● Nang niệu quản(ureterocele) trong niệu quản đơn.
● Niệu quản lạc chỗ trong thận giảm sản.
● Thận nước.
III. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc điều trị
Điều trị nhằm giải quyết thương tổn, ngăn ngừa các biến chứng do thận niệu quản đôi có thể gây ra.
2. Điều trị trước phẫu thuật
Chống nhiễm trùng trước mổ và nâng thể trạng.
3. Điều trị phẫu thuật
a. Nguyên tắc phẫu thuật: tùy chức năng cực trên thận mà có thái độ xử trí khác nhau, có thể là phẫu thuật bảo tồn hoặc phẫu thuật cắt cực trên và niệu quản cực trên thận.
b. Chỉ định phẫu thuật:
● Thận-niệu quản đôi có chỉ định phẫu thuật khi có niệu quản lạc chỗ, nhiễm trùng tiểu tái phát và khi có cực trên thận mất chức năng.
● Theo dõi đối với thận-niệu quản đôi phát hiện tình cờ, không có biến chứng.
c. Thời điểm phẫu thuật: có thể phẫu thuật sớm ngay từ thời kỳ sơ sinh khi có nhiễm trùng tiểu nặng.
d. Những tình huống phẫu thuật
● Cực trên mất chức năng: cắt cực trên và niệu quản cực trên bằng phẫu thuật nội soi hoặc mổ hở.
● Cực trên còn chức năng: nối niệu quản cực trên vào bể thận hoặc niệu quản cực dưới; hoặc cắm cả hai niệu quản vào bàng quang.
● Nang niệu quản: chỉ xẻ nang qua nội soi khi chức năng cực trên còn.
● Trào ngược vào niệu quản cực dưới: cắm cả hai niệu quản vào bàng quang.
e. Kỹ thuật mổ hở cắt cực trên thận
● Tư thế: bệnh nằm nghiêng có độn vùng thận.
● Rạch da: đường ngang sau bên, ngay dưới xương sườn 12.
● Bộc lộ thận – niệu quản đôi: tách cân cơ vào phúc mạc sau tìm lớp mỡ quanh thận và tìm hai niệu quản. Niệu quản cực trên thường giãn to hơn niệu quản cực dưới. Tách rời hai niệu quản.
● Cắt cực trên thận ngược dòng: cắt đôi niệu quản cực trên. Tiếp tục tách niệu quản trên lên đến sát bể thận cực trên. Cột cắt mạch máu cực trên thận sẽ thấy ranh giới giữa cực trên và cực dưới thận dựa vào màu sắc của nhu mô. Cắt cực trên thận bằng cách mở bể thận cực trên và cho ngón tay vào kiểm soát đường cắt. Khâu cầm máu mỏm cắt.
● Cắt niệu quản cực trên: tách niệu quản cực trên khỏi niệu quản cực dưới đến sát thành bàng quang. Chú ý không làm tổn thương mạch máu nuôi niệu quản cực dưới. Cắt bỏ phần niệu quản cực còn lại sát thành bàng quang. Mở rộng mỏm cùng, đốt điện niêm mạc của phần tận cùng và để hở mỏm cắt.
● Kết thúc: cầm máu, rửa sạch và dẫn lưu hố thận bằng penrose, đóng vết mổ từng lớp bằng vicryl 3.0, may trong da bằng catgut 4.0, băng vết mổ.
4. Điều trị sau phẫu thuật
● Kháng sinh Cephalosporin thế hệ 3 và giảm đau sau mổ.
● Thay băng: khi thấm dịch.
● Rút penrose dẫn lưu hố thận: khi không hoạt động (48-72 giờ sau mổ).
● Thời gian nằm viện: 7 ngày.
IV. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM
1. Theo dõi biến chứng sau mổ
● Chảy máu: theo dõi qua penrose, băng, nếu chảy máu số lượng nhiều và kéo dài, Hct giảm => mổ lại để cầm máu.
● Nhiễm trùng tiểu sau mổ: do nhiễm trùng từ đoạn niệu quản xa của cực trên để lại (stump); trào ngược vào cực dưới sau khi cắt cực trên; do hẹp đoạn niệu quản cắm vào bàng quang; trào ngược tái phát sau khi cắm lại niệu quản vào bàng quang => điều trị nhiễm trùng và mổ lại để giải quyết nguyên nhân.
2. Tái khám
Sau 1 tháng, 6 tháng, hàng năm. Đánh giá kết quả điều trị, theo dõi và xử trí biến chứng