U NGUYÊN BÀO GAN
I. ĐẠI CƯƠNG
- Ung thư nguyên bào gan là các khối u ác tính của gan thường gặp nhất ở trẻ em.
- Ung thư nguyên bào gan là loại u gan nguyên phát thường gặp nhất ở trẻ em.
- Loại ung thư này bắt nguồn từ tế bào gốc biệt hoá gan thai nhi. Khối u thường gặp ở bên phải hơn bên trái.
- Chiếm khoảng 79% tất cả các u gan ở trẻ em và chiếm 2/3 các loại u nguyên phát ác tính của gan.
- Mỗi năm tỷ lệ mắc mới ung thư nguyên bào gan ở trẻ dưới 1 tuổi là 11.2 ca trong 1 triệu trẻ.
- Tỷ lệ mắc hàng năm ở mọi lứa tuổi là 1.5 ca trong 1 triệu trẻ.
- Tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ em da trắng cao gấp 5 lần trẻ da màu. Những trẻ da màu bị bệnh thường có tiên lượng xấu hơn.
- Trẻ trai bị bệnh nhiều hơn trẻ gái với tỷ lệ Nam/ Nữ : 1.7 / 1
- ung thư nguyên bào gan thường gặp ở trẻ dưới 3 tuổi, tuổi trung bình phát hiện bệnh là 1 tuổi
- U gan phải gặp nhiều hơn bên trái 3 lần. Trường hợp bị u cả hai bên chiếm khoảng 20-30 % và loại nhiều ổ chiếm 15%.
.jpeg)
U nguyên bào gan
II. BỆNH NGUYÊN
- Nguyên nhân gây bệnh chưa rõ tuy nhiên bệnh có liên quan với một số rối loạn về gen như:
1. Hội chứng Beckwith-Wiedemann (BWS)
- Cân nặng và chiều dài lúc sinh lớn
- Hạ đường huyết sơ sinh
- Lưỡi to
- Khuyết thành bụng
- Phì đại nửa người
- Bớt sắc tố
- Dị dạng tiết niệu sinh dục
- Những trẻ BWS thường bị ung thư nguyên bào gan cao hơn trẻ bình thường, và thường bị cả u Wilm’s.
- Ngoài u Wilm’s và ung thư nguyên bào gan, các trẻ BWS còn có nguy cơ cao phát triển ung thư vỏ thượng thận, u nguyên bào thần kinh và Rhabdomyosarcoma.
- Mối tương quan giữa nguy cơ bị ung thư nguyên bào gan với BWS là 22.80
2. Đa polyp tuyến đại tràng gia đình (FAP: Familial adenomatous polyposis)
- Đây là một nhóm hiếm gặp trong các bệnh lý di truyền của đường tiêu hoá
- Hội chứng này đặc trưng bởi sự xuất hiện của các polyp đại tràng, các polyp này có nguy cơ ung thư biểu mô tuyến, ngoài ra có thể liên quan đến ung thư nguyên bào gan
- Mối tương quan giữa nguy cơ hình thành ung thư nguyên bào gan trên FAP là 12.20
3. Phì đại nửa người: là tình trạng phát triển qúa mức của một bên cơ thể so với bên còn lại
4. Cân nặng lúc sinh thấp: Có sự liên quan giữa sinh non hoặc cân nặng lúc sinh thấp với ung thư nguyên bào gan . Mối liên quan giữa cân nặng lúc sinh với ung thư nguyên bào gan với nhóm cân nặng dưới 1000g là 1.64, nhóm 1000g- 1499g là 2.3, còn nhóm 2000-2499g là 1.21
5. Ba nhiễm sắc thể 20
6. Liên quan với một số yếu tố như: mẹ trẻ,mẹ hút thuốc khi mang thai, cân nặng của mẹ cao và mẹ dùng thuốc tránh thai uống.
7. Ung thư nguyên bào gan còn liên quan với nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn trong thời gian dài do bệnh dự trữ Glycogen type I.
III. GIẢI PHẪU BỆNH
1. Đại thể
Khối u có kích thước lớn, giàu mạch máu, dễ nất, không có giới hạn rõ, có các vùng chảy máu và hoại tử.
2. Vi thể
Ishak và Glunz đã mô tả hai hình thái tổ chức học cơ bản của ung thư nguyên bào gan
- Loại biểu mô đơn thuần: Bao gồm các tế bào gan thai hoặc gan phôi hoặc cả hai. Các tế bào gan thai có kích thước nhỏ hơn tế bào gan thông thường và có tỷ số nhân/bào tương thấp. Các tế bào rất giống nhau, hoạt động nhân chia nghèo nàn và các dây của tế bào u được sắp xếm thành hai tấm tế bào có thể tạo nên các ống mật. Các tế bào phôi có hình dáng lớn hơn tế bào gan thai, có hoạt động nhân chia và hoại tử
- Loại trung- biểu mô kết hợp: Các thành phần trung mô kết hợp với các thành phần biểu mô. Biểu hiện hay gặp nhất của trung mô biệt hoá trong ung thư nguyên bào gan là tổ chức xương. Các mô biệt hoá khác có thể gặp như biểu mô sừng, sụn, cơ xương, ống thận và các tế bào hạch.
- Khoảng 30% các ung thư nguyên bào gan là u phức tạp
- Ung thư nguyên bào gan cũng có những hình thái tổ chức học khác. Kasai và cộng sự đã thông báo các khối u gồm những tấm tế bào nhỏ, không biệt hoá giống như ung thư nguyên bào thần kinh. Được gọi là ung thư nguyên bào gan không biệt hoá. Đây là nhóm có tiên lượng xấu nhất.
- Một số tác giả khác chia ung thư nguyên bào gan thành 5 loại dựa trên hình ảnh mô học:
+ Thai nhi đơn thuần
+ Phôi thai
+ Hình bè
+ Tế bào nhỏ không biệt hoá
+ Phối hợp giữa hình ảnh trung mô và biểu mô bao gồm hình ảnh u quái và không có hình ảnh u quái
IV. LÂM SÀNG
- Đa số các trường hợp ung thư nguyên bào gan được phát hiện bởi sự xuất hiện khối u ổ bụng to dần ở trẻ em dưới 2 tuổi hoặc phát hiện tình cờ qua siêu âm ổ bụng
- Một số trường hợp được phát hiện từ sơ sinh do u to
- Một số bệnh nhân có biểu hiện của hội chứng Beckwith- Wiedemann
- Một số triệu chứng không đặc hiệu như: Biếng ăn, giảm cân, nôn, buồn nôn, đau lưng, dậy thì sớm ở trẻ nam,sốt, đau bụng
- Hiếm khi có biểu hiện đau bụng cấp do vỡ u
V. CẬN LÂM SÀNG
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, xét nghiệm chức năng gan, điện giải đồ, ure máu, creatinin máu
- Định lượng Alpha-fetoprotein (AFP) : Dùng để chẩn đoán, theo dõi đáp ứng điều tị và tiên lượng bệnh. AFP dưới 100µg/ml tại thời điểm chẩn đoán bệnh là một dấu hiệu tiên lượng xấu.
- Siêu âm ổ bụng: là phương tiện sàng lọc đầu tiên, cho phép pâh biệt được khối gan với u ngoài gan
- Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng có tiêm thuốc cản quang: Chẩn đoán khối u, xác định vị trí, kích thước, đánh giá liên quan của khối u với các mạch máu( tĩnh mạch chủ, tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch gan), phân giai đoạn. Qua đó đánh giá khả năng cắt bỏ khối u.
- Chụp cộng hưởng từ ổ bụng: Có giá trị tương tự như CT nhưng cho phép đánh giá rõ hơn liên quan giữa khối u với các mạch máu nhất là với ống gan phải và ống gan trái, vì vậy rất có ích cho phẫu thuật viên.
- Xquang ngực và CT ngực: đánh giá u di căn phổi
- Chụp xạ hình xương khi có các triệu chứng nghi ngờ di căn xương
- Sinh thiết gan: Chưa thống nhất một số tác giả cho rằng không nên sinh thiết gan vì nguy cơ chảy máu, một số khác chủ trương sinh thiết gan trong trường hợp chẩn đoán chưa rõ ràng hoặc trước điều trị hoá chất
VI. PHÂN LOẠI
Hiện nay hai cách phân loại được sử dụng là: Phân loại của hiệp hội ung thư trẻ em Hoa Kì (COG) và phân loại theo hội ung thư trẻ em quốc tế (SIOP)
1. Phân loại của hiệp hội ung thư trẻ em Hoa Kì (COG): Kết hợp giữa hệ thống phân loại phẫu thuật và mô học
- Giai đoạn I: U được cắt bỏ hoàn toàn, bờ mép cắt là nhu mô gan lành, hình ảnh mô học thai nhi đơn thuần
- Giai đoạn IU: U được cắt bỏ hoàn toàn, bờ mép cắt là nhu mô gan lành, mô bệnh học không thuận lợi
- Giai đoạn II: U được cắt hết khi quan sát đại thể nhưng còn tồn tại khi quan sát vi thể hoặc bị vỡ u trong khi mổ
- Giai đoạn III: U không thể cắt bỏ hoặc cắt được nhưng vẫn còn một phần hoặc u đã có xâm lấn hạch
- Giai đoạn IV: U dã có di căn xa
2. Phân loại theo hội ung thư trẻ em quốc tế (SIOP) hay còn được gọi là phân loại PRETEXT. Trong phân loại này gan được chia làm 4 phần: Gan phải được chia làm hai thuỳ trước và sau, gan trái được chia thành hai thuỳ giữa và bên
- PRETEXT I: Khối u chỉ khu trú ở 1 phân thuỳ gan, 3 phân thuỳ còn lại không có u
- PRETEXT II: Khối u chiếm 2 phân thuỳ gan, 2 phân thuỳ còn lại không có u
- PRETEXT III: Khối u chiếm 3 phân thuỳ gan, chỉ còn 1 phân thuỳ không có u
- PRETEXT IV: U chiếm cả 4 phân thuỳ gan
VII. ĐIỀU TRỊ VÀ TIÊN LƯỢNG
1. Điều trị
- U giai đoạn I kích thước nhỏ: Bệnh nhân được mổ ngay và được theo dõi chặt chẽ. Nếu úa trình theo dõi thấy u biểu hiên tái phát thì điều trị hoá chất
- Bệnh nhân giai đoạn I khối u lớn, giai đoạn II, III, IV
+ Theo COG, phẫu thuật cắt u được tiến hành bất cứ khi nào khả năng cắt bỏ có thể thực hiện
+ Theo SIOP điều trị bằng hoá chất trước, phẫu thuật sau
- Cắt u phải đảm bảo diện cắt nằm trong nhu mô gan lành cách bờ khối u từ 2-3 mm
- Các kĩ thật cắt gan khác nhau phụ thuộc vị trí u: cắt phân thuỳ trước, phân thuỳ sau, cắt gan phải, thuỳ phải, gàn trái, thuỳ trái, phân thuỳ bên, cắt gan trung tâm
- Với các bệnh nhân đã cắt bỏ u mà không điều trị hoá chất trước mổ, điều trị 4-6 đợt hoá chất sau mổ
-Với các bệnh nhân u không thể cắt bỏ, điều trị hoá chất 2 đợt rồi đánh giá lại khả năng cắt u. Nếu không mổ được điều trị hoá chất hai đợt tiếp rồi đánh giá lại. Sau đợt hoá chất mà vẫn không có khả năng cắt bỏ u thì xét ghép gan
- Các yếu tố tiên lượng nguy cơ ghép gan:
+ Sau 4 đợt điều trị hoá chất không có khả năg cắt bỏ u
+ Bệnh nhân trên 3 tuổi, u nhiều ổ, AFP lúc phát hiện bệnh < 100µg/ml, khối u vượt quá tĩnh mạch chủ dưới, 3 tĩnh mạch gan, hoặc nôi phân đôi của tĩnh mạch cửa.
2. Tiên lượng
- Tại thời điểm chẩn đoán. 40-60% ung thư nguyên bào gan không mổ cắt gan được và 10-20% bệnh nhân đã có di căn xa tại phổi
- Hoá chất tiền phẫu chuyển 855 những bệnh nhân được coi là không mổ cắt gan được sang có thể phẫu thuật cắt toàn bộ u gan
- Hoá chất trước mổ giúp tăng khả năng cắt bỏ u từ 40-60% lên 90%
- Giai đoạn u lúc chẩn đoán là yếu tố tiên lượng bệnh
+ Tỷ lệ sống 3 năm không u cho các giai đoạn như sau:
Giai đoạn I- II là 90%, giai đoạn III là 50%, giai đoạn IV chỉ 20%
- Tỷ lệ sống 5 năm theo phân loại COG là:
+ Giai đoạn I ( Favorable histology ): 100%
+ Giai đoạn I ( Unfavorable histology ): 98%
+ Giai đoạn II: 100%
+ Giai đoạn III: 69%
+ Giai đoạn IV: 37%
- Tỷ lệ sống năm theo SIOP là:
+ Giai đoạn I: 100%
+ Giai đoạn II: 91%
+ Giai đoạn III: 68%