NIỆU QUẢN LẠC CHỖ
I. ĐẠI CƯƠNG
● Niệu quản lạc chỗ là tình trạng lỗ niệu quản đổ ra ngoài tam giác niệu của bàng quang.
● Bệnh gặp với tỉ lệ 1/2000, gặp ở nữ nhiều hơn ở nam (tỉ lệ nữ/nam: 6/1). 80% xuất phát từ cực trên thận đôi.
● Niệu quản lạc chỗ là do sự phát triển bất thường của niệu quản trong thời kỳ bào thai. Vị trí bất thường của mầm niệu quản trên ống Wolf (ống trung thận) hoặc mầm niệu quản tách khỏi ống Wolf muộn đều có thể dẫn đến niệu quản lạc chỗ. Ở nam, niệu quản lạc chỗ thường là niệu quản đơn, lỗ niệu quản có thể đổ vào niệu đạo sau (trên cơ thắt) hoặc vào đường sinh dục (ống dẫn tinh, túi tinh và ống xuất tinh). Ở nữ, ống Wolf teo đi nhưng cũng có thể tồn tại dưới hình thức của một ống gọi là ống Gartner. Niệu quản có thể đổ vào bất cứ nơi nào của ống Gartner và sau đó mở vào âm đạo, cổ tử cung hoặc tử cung sau khi bị vỡ. Ở nữ, niệu quản lạc chỗ gặp ở niệu quản đơn hoặc niệu quản đôi. Niệu quản đơn thường lạc chỗ vào đường sinh dục còn niệu quản đôi thường lạc chỗ vào đường tiết niệu.
● Niệu quản lạc chỗ gây ra nhiễm trùng tiểu (do luồng trào ngược nước tiểu vào niệu quản hoặc do lỗ niệu quản bị tắc gây ứ đọng nước tiểu). Ở nam, niệu quản lạc chỗ gây ra viêm tinh hoàn-mào tinh. Ở nữ niệu quản lạc chỗ thường gây ra rỉ nước tiểu (ngoài khó khăn trong sinh hoạt còn gây chấn thương tâm lý khi bé đến tuổi đi học); một ít trường hợp còn gây ứ dịch tử
cung (có thể do niệu quản chữ Y đổ lạc chỗ vào tử cung).

 
II. CHẨN ĐOÁN
1. Công việc chẩn đoán
a. Hỏi bệnh
● Lý do đến khám: nhiễm trùng tiểu, tiểu rỉ liên tục giữa những lần đi tiểu bình thường ở nữ hay viêm tinh hoàn-mào tinh tái phát nhiều lần ở nam.
● Tiền căn: nhiễm trùng tiểu, viêm tinh hoàn mạn tính.
b. Khám lâm sàng
● Nữ:
- Rỉ nước tiểu: đặt thông tiểu, thấy nước tiểu vẫn còn rỉ liên tục qua âm đạo. Sẽ không có triệu chứng này nếu lỗ niệu quản đổ vào cổ bàng quang hoặc thận tương ứng mất chức năng, không còn khả năng bài tiết nước tiểu.
- Nhiễm trùng tiểu: biểu hiện bằng chảy mủ từ âm đạo (như ra huyết trắng), âm hộ bị viêm, tấy đỏ. Nhiễm trùng tiểu nặng có thể gây ra thận mủ.
- Quan sát kỹ vùng âm hộ và quanh miệng sáo đôi khi có thể phát hiện lỗ niệu quản lạc chỗ. Dùng tay ấn vào bụng bệnh nhân có thể thấy nước tiểu hoặc mủ thoát ra lỗ niệu quản lạc chỗ ở vùng âm hộ.
- Nghiệm pháp tìm niệu quản lạc chỗ: đặt, kẹp thông tiểu và nhét miếng gạc vào âm đạo, cho bệnh nhân uống “Mictasol bleu” (xanh methylen). Sau một thời gian thấy miếng gạc ngấm thuốc màu xanh có thể nghĩ đến niệu quản lạc chỗ. Tuy nhiên, nếu chức năng thận quá xấu, nghiệm pháp có thể âm tính giả.
- ứ dịch tử cung: đặt thông tiểu cho bàng quang xẹp, có thể sờ thấy một khối vùng hạ vị sau bàng quang; thăm trực tràng thấy tử cung căng to ứ dịch (có thể do niệu quản chữ Y đổ lạc chỗ vào tử cung).
● Nam:
- Viêm tinh hoàn-mào tinh: khám tinh hoàn-mào tinh thấy có dấu hiệu viêm như sưng, nóng, đỏ, đau (do niệu quản đổ vào đường sinh dục).
- Nhiễm trùng tiểu: các biểu hiện của nhiễm trùng tiểu như tiểu gắt, tiểu đau, tiểu lắt nhắt, tiểu đục…có thể kèm sốt, tiểu máu, và có các giọt mủ chảy ra miệng sáo sau khi tiểu.
- Thăm trực tràng: có thể sờ thấy một u nang (do niệu quản đổ vào ống tinh).
c. Cận lâm sàng
● Xét nghiệm: công thức máu, tổng phân tích nước tiểu đánh giá có tình trạng nhiễm trùng tiểu không?.
● Siêu âm: có thể thấy niệu quản đổ lạc chỗ trên bệnh nhân thận đôi hoặc thận đơn hoặc một thận bình thường với một thận teo nhỏ lạc chỗ. Khi thận bị teo nhỏ và lạc chỗ, siêu âm rất khó phát hiện và thường được chẩn đoán là không có thận.
● X-quang:
- Chụp bộ niệu bằng đường tĩnh mạch (UIV): hình ảnh thận đôi hoặc thận đơn(thận câm một bên); niệu quản lạc chỗ đổ thấp dưới cổ bàng quang.
- Chụp bàng quang-niệu đạo trong khi tiểu (VCUG): có thể thấy luồng trào ngược qua lỗ niệu quản đổ vào cổ bàng quang, niệu đạo; hoặc luồng trào ngược vào hệ thống ống dẫn tinh (ở nam); hoặc luồng trào ngược vào niệu quản cực dưới trên bệnh nhân thận-niệu quản đôi (ở nữ).
- X-quang âm đạo cản quang ở nữ: có thể thấy hình ảnh niệu quản lạc chỗ vào âm đạo.
- CT scan có cản quang: xác định thận teo và niệu quản lạc chỗ.
● Xạ hình thận DMSA: xác định vị trí thận teo (khi các phương tiện trên không xác định được thận teo).
3. Chẩn đoán xác định
Dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng.
4. Chẩn đoán phân biệt
● Nhiễm trùng tiểu do các nguyên nhân khác.
● Tiểu rỉ ở bàng quang thần kinh (phân biệt dựa siêu âm, UIV, UCR và niệu động học); rỉ dịch âm đạo ở dị dạng tử cung một sừng.
● U nang buồng trứng, u hạ vị.
● Viêm tinh hoàn do các nguyên nhân khác; xoắn tinh hoàn; xoắn mấu phụ tinh hoàn; u tinh hoàn.
III. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc điều trị
Điều trị nhằm giải quyết tình trạng tiểu rỉ (ở nữ) hoặc viêm tinh hoàn-mào tinh mạn tính (ở nam), ngăn ngừa các biến chứng do niệu quản lạc chỗ có thể gây ra.
2. Điều trị trước phẫu thuật
● Điều trị nhiễm trùng tiểu, viêm nhiễm âm hộ, viêm tinh hoàn-mào tinh.
● Soi bàng quang niệu đạo có sử dụng chất chỉ thị màu để phân biệt niệu quản đổ vào trong hay ra ngoài bàng quang, nhất là trong trường hợp niệu quản lạc chỗ trên bệnh nhân thận-niệu quản đôi hai bên.
3. Điều trị phẫu thuật
a. Nguyên tắc phẫu thuật: xử trí tùy thuộc vào tình trạng bệnh lý và chức năng thận tương ứng.
b. Chỉ định phẫu thuật: có chỉ định phẫu thuật đối với mọi trường hợp niệu quản đã được chẩn đoán xác định. Nên mổ sớm đối với những trường hợp có nhiễm trùng nặng.
c. Những tình huống phẫu thuật
● Niệu quản lạc chỗ/thận-niệu quản đôi:
- Cực trên thận mất chức năng => cắt cực trên và niệu quản cực trên thận bằng mổ hở hoặc phẫu thuật nội soi.
- Cực trên thận còn chức năng => nối niệu quản cực trên với bể thận cực dưới hoặc niệu quản cực dưới.
● Niệu quản lạc chỗ/thận-niệu quản đôi với niệu quản chữ Y: niệu quản chữ Y có thể đổ lạc chỗ vào đường tiết niệu hoặc vào đường sinh dục => cắm lại niệu quản vào bàng quang theo phương pháp Politano-Leadbetter.
● Niệu quản đơn lạc chỗ:
- Thận không có chức năng (do loạn sản kèm theo viêm thận-bể thận) => cắt bỏ thận và niệu quản lạc chỗ bằng mổ hở hoặc phẫu thuật nội soi.
- Thận độc nhất hoặc chức năng thận tương ứng còn tốt => cắm lại niệu quản vào bàng quang theo phương pháp Politano- Leadbetter.
d. Các kỹ thuật mổ hở
● Kỹ thuật cắt cực trên thận/thận-niệu quản đôi: xem kỹ thuật trong bài thận-niệu quản đôi.
● Kỹ thuật nối niệu quản cực trên với bể thận cực dưới hoặc niệu quản cực dưới:
- Tư thế: bệnh nằm nghiêng có độn vùng thận.
- Rạch da: đường ngang sau bên, ngay dưới xương sườn 12.
- Bộc lộ thận – niệu quản đôi: tách cân cơ vào phúc mạc sau tìm lớp mỡ quanh thận và tìm hai niệu quản. Niệu quản cực trên thường giãn to hơn niệu quản cực dưới. Tách rời hai niệu quản.
- Nối niệu quản cực trên với bể thận hoặc niệu quản cực dưới: kẹp cắt niệu quản cực trên ở vị trí có thể nối với bể thận hoặc niệu quản cực dưới; nối tận-bên; khâu bằng chỉ PDS hoặc Vicryl 6.0 – 7.0; đặt nòng niệu quản (feeding tube 5.0 - 6.0) hoặc đặt thông JJ để tránh hẹp miệng nối.
- Cắt phần niệu quản cực trên còn lại: tách niệu quản cực trên khỏi niệu quản cực dưới (chú ý không làm tổn thương mạch máu nuôi niệu quản cực dưới). Cắt bỏ niệu quản cực trên sát thành bàng quang. Mở rộng mỏm cùng, đốt điện niêm mạc của phần tận cùng và để hở mỏm cắt.
- Kết thúc: cầm máu, rửa sạch và dẫn lưu hố thận bằng penrose, đóng vết mổ từng lớp bằng vicryl 3.0, may trong da bẳng catgut 4.0, băng vết mổ.
● Kỹ thuật cắt bỏ thận và niệu quản đơn lạc chỗ:
- Đường rạch da: tùy thuộc vào vị trí thận, đường rạch da sau bên dưới xương sườn 12 nếu thận nằm ở vị trí bình thường hoặc đường vòng cung cánh chậu nếu thận lạc chỗ ở vùng hạ vị.
- Cắt thận và niệu quản lạc chỗ: bóc tách phúc mạc sau vào hố thận; tìm và bộc lộ cuống thận; cắt thận và niệu quản lạc chỗ; khâu cột cuống thận bằng chỉ không tan hoặc tan chậm.
- Kết thúc: cầm máu, rửa sạch và dẫn lưu hố thận bằng penrose, đóng vết mổ từng lớp bằng vicryl 3.0, may trong da bằng catgut 4.0, băng vết mổ.
● Kỹ thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang theo phương pháp PolitanoLeadbetter:
- Đường rạch da: đường Pfennestiel.
- Tìm niệu quản lạc chỗ: niệu quản lạc chỗ nằm bên ngoài bàng quang, có thể mở rộng lên cánh chậu hoặc vào ổ bụng để tìm niệu quản lạc chỗ (niệu quản lạc chỗ đổ vào tử cung).
- Cắm lại niệu quản vào bàng quang: cột cắt niệu quản lạc chỗ ở đoạn xa nhất có thể; mở bàng quang; đục lỗ đưa đầu gần niệu quản vào bàng quang; tạo đường hầm dưới niêm mạc bàng quang và luồn niệu quản qua đường hầm này (tỉ lệ chiều dài niệu quản với đường kính niệu quản là 5/1); đính miệng niệu quản vào bàng quang với chỉ vicryl hoặc PDS 6.0; khâu kín lỗ niệu quản chui vào bàng quang bằng vicryl 4.0; đặt nòng niệu quản (feeding tube).
- Kết thúc: cầm máu kỹ; đóng bàng quang 2 lớp với vicryl 4.0; đặt penrose dẫn lưu ở khoang Retzius; đóng vết mổ từng lớp bằng vicryl 3.0; may trong da bằng catgut 4.0; băng vết mổ; đặt thông tiểu (Foley).
4. Điều trị sau phẫu thuật
● Thuốc: kháng sinh Cephalosporin thế hệ 3, giảm đau.
● Thay băng vết mổ: khi băng thấm dịch.
● Rút penrose: khi khô.
● Rút nòng niệu quản và thông tiểu: 5 – 7 ngày.
● Thời gian nằm viện: 7 – 10 ngày.
IV. THEO DÕI và TÁI KHÁM
1. Theo dõi
● Các biến chứng sau mổ: chảy máu, nhiễm trùng vết mổ.
● Tình trạng rỉ nước tiểu.
● Tình trạng viêm tinh hoàn-mào tinh.
2. Tái khám sau mổ
1 tuần, 1 tháng, 1 năm. Tái khám đánh giá kết quả điều trị; theo dõi và xử lý biến chứng