SỎI NIỆU
I. ĐẠI CƯƠNG
● Sỏi niệu là sỏi ở đường tiết niệu gồm có thận, niệu quản, bàng quang và niệu đạo.
● Sỏi niệu ở trẻ em ít gặp hơn ở người lớn.
● Điều kiện thuận lợi để phát sinh ra sỏi: sự cô đặc quá mức của nước tiểu; bế tắc đường tiết niệu; nhiễm trùng tiểu; dị dạng đường tiết niệu và rối loạn chuyển hóa.
● Những nguyên nhân làm cho hòn sỏi bị vướng lại: sỏi sần sùi dễ bám vào niêm mạc và bị vướng lại; những chỗ hẹp tự nhiên của đường tiết niệu và những chỗ nở rộng tự nhiên của niệu đạo nam.
● Ảnh hưởng của hòn sỏi đối với đường tiết niệu: gây ra những cơn đau, thận ứ nước, thận mủ, suy thận.
II. CHẨN ĐOÁN
1. Công việc chẩn đoán
a. Hỏi bệnh: lý do nhập viện: đau hông lưng; đái gắt, đái máu, đái tắc giữa dòng.
b. Khám lâm sàng
● Sốt và rét run (nhiễm trùng tiểu).
● Đau nhói ở điểm sườn thắt lưng, dưới xương sườn 12. Rung thận dương tính (sỏi thận).
● Cầu bàng quang (sỏi kẹt cổ bàng quang).
● Sờ thấy sỏi, thăm niệu đạo bằng thông sắt có dấu chạm sỏi (sỏi niệu đạo).
c. Cận lâm sàng
● Xét nghiệm nước tiểu:
- Tìm tế bào và vi trùng; có bạch cầu, hồng cầu và vi trùng (nếu có nhiễm trùng).
- Soi cặn lắng: thấy các tinh thể oxalat, phosphat, calci.
- Thử pH nước tiểu: pH > 6,5 => nhiễm trùng; pH < 5,5 => sỏi acid uric không cản quang.
- Tìm Albumin niệu: ít albumin/nước tiểu => nhiễm trùng tiểu; albumin > 10g/l => bệnh lý cầu thận.
● Siêu âm: phát hiện sỏi đường tiết niệu; độ chướng nước của thận và niệu quản; độ dày, mỏng của chủ mô thận.
● X-quang:
- X-quang bộ niệu không chuẩn bị (KUB): xác định vị trí, hình dáng của sỏi trừ sỏi không cản quang.
- Chụp bộ niệu có tiêm thuốc cản quang (UIV): cho biết vị trí của hòn sỏi, mức độ giãn nở của đài bể thận và niệu quản; ngoài ra còn cho biết chức năng của thận có sỏi.
- Chụp X-quang niệu quản-thận ngược dòng (UCR): phát hiện sỏi không cản quang (thuốc đến chỗ hòn sỏi bị dội trở lại). Thuốc không lên đuợc thận trong trường hợp sỏi niệu quản. Trường hợp sỏi thận không cản quang có hình như một điểm sáng giữa đám mờ của thuốc cản quang.
● Soi bàng quang: thấy hòn sỏi và vị trí của sỏi trong đường tiểu dưới.
2. Chẩn đoán xác định
Dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng. Hình ảnh sỏi cản quang trên phim KUB có giá trị chẩn đoán xác định.
3. Chẩn đoán phân biệt
● Đau bụng, đau lưng do nguyên nhân khác.
● Đái máu, đái gắt do nguyên nhân khác.
III. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc điều trị
● Điều trị nhằm lấy hết sỏi ra khỏi cơ thể, ngăn ngừa sỏi tái phát và các biến chứng do sỏi có thể gây ra.
● Ưu tiên điều trị bảo tồn, phẫu thuật khi có chỉ định.
2. Điều trị trước phẫu thuật
a. Điều trị bảo tồn
● Sỏi nhỏ và trơn láng: sử dụng thuốc làm cho hòn sỏi di chuyển thuận lợi để tống ra ngoài.
- Thuốc lợi tiểu (làm tăng dòng nước tiểu).
- Thuốc chống viêm non-steroid (làm cho niêm mạc niệu quản không bị phù nề).
● Sỏi acid uric: làm tan sỏi bằng thuốc kiềm hóa nước tiểu như: Bicarbonate de Na; Foncitril, Allopurinol (“Zyloric”)…
b. Những thành tựu mới trong điều trị sỏi niệu
● Tán sỏi ngoài cơ thể.
● Tán sỏi qua da.
● Lấy sỏi niệu quản qua nội soi.
3. Điều trị phẫu thuật
a. Nguyên tắc phẫu thuật
● Lấy hết sỏi.
● Bảo tồn thận tối đa.
● Giải quyết nguyên nhân gốc.
b. Chỉ định phẫu thuật
● Điều trị bảo tồn thất bại: trong vòng 3 tháng mà hòn sỏi không có dấu hiệu di chuyển qua phim X-quang, bệnh nhân đau đớn, khó chịu nhiều.
● Sỏi to có biến chứng (nhiễm trùng, đường tiết niệu bị giãn nở do tắc nghẽn).
● Sỏi bàng quang nên mổ hở hơn là dùng máy soi để tán nhỏ vì một mẫu vụn nhỏ cũng dễ trở thành sỏi tái phát.
c. Kỹ thuật mổ
● Sỏi đường tiết niệu trên:
- Sỏi thận: bệnh nhân nằm nghiêng; nâng hố thận lên; rạch da theo đường mở thận; vào phúc mạc sau tìm niệu quản và bể thận; mở bể thận trong xoang bằng đường vô mạch; tìm và lấy hết sỏi trong các đài thận; phục hồi bể thận-niệu quản, khâu lại bằng chỉ tan chậm (Vicryl 4.0 – 6.0); đặt nòng niệu quản nếu có nguy cơ hẹp, mở thận ra da và dẫn lưu hố thận; đóng
vết mổ từng lớp.
- Sỏi niệu quản: bệnh nhân nằm ngửa; rạch da theo đường mở thận đối với sỏi niệu quản 1/3 trên hoặc theo đường cung chậu đối với sỏi niệu quản đoạn chậu và đoạn nội thành bàng quang; vào phúc mạc sau tìm niệu quản và tìm sỏi; cố định không cho sỏi chạy lên thận; mở niệu quản lấy sỏi; khâu lại niệu quản bằng chỉ tan chậm (Vicryl 4.0 – 6.0); đặt nòng niệu quản nếu có nguy cơ hẹp; dẫn lưu và đóng vết mổ từng lớp.
● Sỏi đường tiết niệu dưới:
- Sỏi bàng quang: bệnh nhân nằm ngửa; rạch da theo đường Pfennenstiel; bộc lộ bàng quang; mở bàng quang tìm và lấy sỏi; khâu lại bàng quang bằng chỉ vicryl 4.0; đặt thông tiểu; dẫn lưu trước bàng quang; đóng vết mổ từng lớp.
- Sỏi niệu đạo:
+ Sỏi kẹt ở lỗ sáo => mở rộng lỗ sáo và nạy lấy sỏi ra.
+ Sỏi kẹt ở niệu đạo phía sau bìu:
=> Đẩy sỏi trở lại bàng quang bằng thông sắt và mở bàng quang lấy sỏi.
=> Hoặc đẩy sỏi trở lại bàng quang bằng nước dưới áp lực mạnh (cần mở bàng quang để tránh biến chứng vỡ bàng quang do bơm quá căng).
=> Hoặc mở niệu đạo để lấy sỏi (hạn chế làm vì dễ có biến chứng dò niệu đạo).
+ Sỏi nằm trong xoang tiền liệt tuyến: mở bàng quang; cho ngón trỏ của bàn tay trái vào cổ bàng quang và đè mép sau cổ bàng quang xuống dưới; cho ngón trỏ của bàn tay phải vào hậu môn và đẩy tiền liệt tuyến lên trên và ra trước; kết hợp sức đẩy của hai ngón tay, hòn sỏi sẽ bị đẩy vào bàng quang.
4. Điều trị sau phẫu thuật
a. Hậu phẫu
● Sỏi lấy ra cho làm xét nghiệm phân chất sỏi.
● Chăm sóc vết mổ: thay băng mỗi ngày.
● Rút dẫn lưu khi không còn hoạt động (thường 48-72 giờ sau mổ).
● Rút thông tiểu sau 7 ngày.
● Cắt chỉ sau 7 ngày (nếu chỉ không tan).
● Thời gian nằm viện: 7 – 14 ngày.
b. Điều trị tránh sỏi tái phát
● Thanh toán hết nhiễm trùng tiểu (4 – 6 tuần).
● Dùng thuốc hỗ trợ chống sự hình thành sỏi (phylate, vitamin B6, lợi tiểu…).
● Uống nhiều nước để nước tiểu không bị cô đặc (>2 lít/ngày).
● Chế độ ăn uống thích hợp (dựa vào phân chất sỏi).
IV. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM
1. Theo dõi biến chứng
● Sỏi tái phát.
● Dò đường tiết niệu sau mổ lấy sỏi.
2. Tái khám
● Tái khám định kỳ: 1-2 tuần, 1 – 2 tháng, 6 tháng, 1 năm.
● Tái khám để đánh giá kết quả, theo dõi và xử trí biến chứng