LỖ TIỂU THẤP

LỖ TIỂU THẤP

I. ĐẠI CƯƠNG

● Lỗ tiểu thấp (lỗ tiểu lệch thấp, lỗ tiểu đóng thấp, hypospadias) là lỗ tiểu nằm thấp so vị trí bình thường ở đỉnh qui đầu.
● Lỗ tiểu thấp là một dị tật thường gặp ở trẻ em trai (tỉ lệ 1/300).
● Nguyên nhân do quá trình phát triển bất thường của niệu đạo trước, vật xốp, vật hang và bao qui đầu trong thời kỳ bào thai.
● Có hai thương tổn chính là lỗ tiểu thấp và cong đương vật. Lỗ tiểu bất thường có thể nằm ở bất kỳ vị trí nào mặt bụng dương vật cho đến tận tầng sinh môn. Lỗ tiểu càng thấp, dây xơ càng nhiều sẽ làm dương vật cong, ngắn lại.
● Phân loại lỗ tiểu thấp dựa vào vị trí lỗ tiểu sau khi đã sửa cho dương vật thẳng gồm 3 thể: thể trước (thể qui đầu, thể dưới khấc qui đầu – chiếm khoảng 50%); thể giữa (thể dương vật xa, giữa và gần – chiếm khoảng 20%) và thể sau (thể gốc dương vật- bìu, thể bìu và thể tầng sinh môn – chiếm khoảng 30%).
● Lỗ tiểu thấp làm cho dòng tiểu bị lệch xuống và khó khăn trong sinh hoạt tình dục về sau nếu kèm cong dương vật nặng.
● Phẫu thuật lỗ tiểu thấp là một trong những phẫu thuật khó, dễ hỏng hoặc để lại di chứng cần sửa chữa nhiều lần, gây tốn kém, ảnh hưởng đến tâm lý của bệnh nhân.

II. CHẨN ĐOÁN

1. Công việc chẩn đoán
a. Hỏi bệnh

Lý do đến khám: lỗ tiểu bất thường, dương vật bị cong, dính da dương vật với bìu.
Dị tật phối hợp: tinh hoàn ẩn, bệnh lý ống bẹn.
Tiền sử gia đình?

b. Khám lâm sàng: quan sát thấy lỗ tiểu nằm thấp so với vị trí bình thường ở đỉnh qui đầu. Ngoài ra còn thấy dương vật bị cong; da qui đầu thừa ở mặt lưng nhưng lại thiếu ở mặt bụng; dương vật – bìu chuyển vị.
c. Cận lâm sàng

Xét nghiệm: Testosteron/máu trong trường hợp dương vật nhỏ (micropenis); Karyotype khi nghi ngờ lưỡng giới.
Siêu âm bụng: tìm dị tật phối hợp.

2. Chẩn đoán xác định
Dựa vào lâm sàng là chính.
3. Chẩn đoán phân biệt

Cong dương vật: dương vật cong nhưng vẫn tiểu ở đỉnh qui đầu.
Lỗ tiểu cao: lỗ tiểu bất thường nằm ở mặt lưng dương vật, thường kèm dị dạng lộ bàng quang.
Phì đại âm vật ở nữ: âm vật dài, to hơn bình thường và cong xuống dưới trông giống như dương vật ở nam, dễ nhầm với lỗ tiểu thấp kèm tinh hoàn ẩn hai bên.
Lưỡng giới: bộ phận sinh dục ngoài không hoàn toàn giống nam cũng không hoàn toàn giống nữ, là một tình trạng bệnh lý rất phức tạp. Xét nghiệm nhiễm sắc thể là một trong những cơ sở quan trọng để chẩn đoán.

III. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc điều trị lỗ tiểu thấp

Điều trị nhằm tạo hình niệu đạo và dương vật để có dáng vẻ con trai bình thường.
Tạo hình phải đảm bảo cả hai mặt chức năng và thẩm mỹ, tránh tốn kém và chấn thương tâm lý cho bệnh nhân (phẫu thuật nhiều lần).

2. Điều trị trước phẫu thuật
Đối với dương vật nhỏ (micropennis), bệnh nhân cần được chích thịt “Testosteron propionate 25 mg” 3 liều trước phẫu thuật, mỗi liều cách nhau 1 - 3 tuần làm cho dương vật đủ to để phẫu thuật.
3. Điều trị phẫu thuật
a. Nguyên tắc phẫu thuật: mục tiêu của phẫu thuật: (1) Tạo hình lỗ tiểu và qui đầu bình thường. (2) Dương vật thẳng. (3) Niệu đạo bình thường. (4) Đủ da che phủ dương vật. (5) Vị trí bìu so với dương vật bình thường.
b. Chỉ định và thời điểm phẫu thuật: có chỉ định phẫu thuật cho mọi trường hợp lỗ tiểu thấp. Thời điểm phẫu thuật lý tưởng là từ 1 đến 2 tuổi (phẫu thuật càng sớm càng tránh cho bệnh nhân bị chấn thương tâm lý về sau).
c. Kỹ thuật mổ
● Vô cảm: phẫu thuật được thực hiện dưới gây mê; tê ngoài màng cứng hoặc tê cùng được sử dụng để giảm đau trong và sau mổ.
● Phương tiện: thực hiện phẫu thuật với kính lúp có độ phóng đại 2,5 đến 3,5 lần; dụng cụ phẫu thuật nhỏ; chỉ phẫu thuật PDS hoặc Vicryl 6.0, 7.0.
● Chuẩn bị:

Vệ sinh da qui đầu: tách dính và rửa da qui đầu bằng xà bông và Betadin.
Giữ dương vật: khâu một mối chỉ neo ở mặt lưng gần đỉnh qui đầu. Chỉ này được sử dụng để giữ dương vật trong lúc mổ và dùng để cố định ống thông tiểu sau khi mổ.
Đánh giá tình trạng trước mổ: mức độ cong dương vật, tình trạng lỗ tiểu (vị trí, hẹp lỗ tiểu, niệu đạo mỏng?). Nếu lỗ tiểu hẹp thì mở rộng lỗ tiểu. Nếu
niệu đạo mỏng thì cắt bỏ phần niệu đạo mỏng. Đặt thông tiểu vào có dễ dàng? Nếu đặt thông tiểu khó khăn nhất là ở các trường hợp lỗ tiểu thấp thể sau thì có khả năng có nang tiền liệt tuyến. Ngoài ra đánh giá thêm các tình trạng: dương vật nhỏ? qui đầu nhỏ? Rãnh qui đầu hẹp, rộng? bao qui đầu dài hay ngắn, mỏng hay dày, viêm hay không viêm? Có bìu chẻ đôi hay dương vật - bìu chuyển vị (penoscrotal transposition)? Có kèm tinh hoàn ẩn hay bệnh lý ống bẹn kết hợp?

● Cắt xơ, làm thẳng dương vật:

- Đánh dấu đường mổ: bằng bút mực đã được vô trùng. Đánh dấu đường mổ vòng quanh bao qui đầu, cách khấc qui đầu 0,5 – 1 cm và dọc theo hai bờ của rãnh qui đầu, từ đỉnh qui đầu tới lỗ tiểu thấp.

- Có thể sử dụng thuốc tê Lidocain + Adrenalin 0,2% bơm vào đường mổ để có tác dụng tê và cầm máu.

- Rạch da: bắt đầu rạch da khoảng 5 phút sau khi bơm thuốc tê. Rạch da theo đường đã đánh dấu, trừ phần qui đầu sẽ rạch sau để tránh chảy máu.

- Cắt xơ, lột dương vật: cắt hết xơ ở mặt lưng và mặt bụng dương vật, chiều sâu tới bao trắng; chiều dài tới gốc mu ở mặt lưng và tới bìu ở mặt bụng. Cắt hết sức nhẹ nhàng, cẩn thận tránh làm tổn thương mô và mạch máu. Chú ý bó mạch-thần kinh ở đường giữa mặt lưng dương vật và niệu đạo ở đường giữa mặt bụng dương vật. Nên đặt thông tiểu để tránh tổn thương niệu đạo trong lúc cắt xơ.

- Cầm máu: phải hết sức cẩn thận nhất là trong trường hợp sử dụng vạt da niêm có cuống mạch. Cầm máu bằng đốt điện lưỡng cực, đốt điện đơn cực hoặc khâu cầm máu. Nên đặt garô gốc dương vật trong lúc mổ để phẫu trường rõ ràng. Nới lỏng garô 20 – 30 phút/lần.

- Test cương: garô gốc dương vật, bơm nước muối sinh lý vào vật hang để làm cương dương vật. Đánh giá mức độ cong dương vật sau khi cắt xơ: thẳng hay còn cong? mức độ cong? (nhẹ < 30 độ; vừa 30 – 60 độ; nặng > 60 độ). Có 3 tình huống:

   + Nếu dương vật thẳng => tạo hình niệu đạo.
   + Nếu dương vật cong nhẹ đến vừa (< 60 độ) => tiếp tục cắt xơ hoặc có thể làm thẳng dương vật bằng kỹ thuật khâu gấp mặt lưng dương vật kiểu Nesbit.
   + Nếu dương vật cong nặng (> 60 độ) => cắt ngang sàn niệu đạo ở khấc qui đầu, lỗ tiểu sẽ bị tụt xuống thấp; tách sàn niệu đạo khỏi mặt bụng dương vật; tiếp tục cắt hết xơ mặt bụng dương vật. Sau đó test cương lần 2, nếu dương vật vẫn còn cong => làm thẳng dương vật bằng “mảnh ghép bì” (dermalgraft). Cắt ngang bao trắng và vật hang chỗ cong nhất và ghép chỗ khuyết bằng miếng bì da lấy ở vùng bẹn. Trong trường hợp này, không nên sử dụng kỹ thuật Nesbit vì sẽ làm dương vật ngắn.
- Phân loại lỗ tiểu thấp: dựa vào vị trí lỗ tiểu sau khi làm thẳng dương vật.
● Tạo hình niệu đạo: Tùy tình trạng dị tật, phẫu thuật viên có thể chọn lựa các phương pháp tạo hình niệu đạo thích hợp:
- Phẫu thuật “một thì”: áp dụng đối với lỗ tiểu thấp thể trước và thể giữa kèm cong dương vật nhẹ đến vừa. Các phương pháp phẫu thuật thường dùng hiện nay là: sử dụng vạt da tại chỗ cuống ống (DUPLAY) hoặc sử dụng vạt da tại chỗ cuống ống có rạch dọc sàn niệu đạo (SNODGRASS). Có thể sử dụng cuống mạch từ vạt da lưng dương vật hoặc từ màng bao tinh hoàn để che và nuôi dưỡng niệu đạo. Trường hợp lỗ tiểu thấp thể trước, có thể sử dụng các phương pháp phẫu thuật khác như tịnh tiến lỗ sáo (MAGPI), tịnh tiến niệu đạo (KOFF); Trường hợp lỗ tiểu thấp thể giữa, có thể sử dụng vạt da đảo bao qui đầu có cuống mạch (DUCKETT).
- Phẫu thuật “nhiều thì”: áp dụng đối với lỗ tiểu thấp thể sau kèm cong dương vật nặng. Thì 1: cắt xơ, làm thẳng dương vật ± Dermalgraft ± tạo hình một phần niệu đạo và tạo sàn niệu đạo. Thì 2: tạo hình niệu đạo (sau 6 tháng), sử dụng các phương pháp phẫu thuật DUPLAY hoặc SNODGRASS. Sửa dương vật - bìu chuyển vị (nếu có) được thực hiện ở thì 3 với kỹ thuật “khuy áo” (buttonhole). Nang tiền liệt tuyến thường không xử trí.
● Tạo hình lỗ tiểu và qui đầu:
- Tạo hình lỗ tiểu: tạo hình lỗ tiểu mới ở đỉnh qui đầu. Đính lỗ tiểu vào da quanh đỉnh qui đầu bằng các mũi rời, khâu bằng chỉ vicril hoặc PDS 6.0 hoặc 7.0.
- Tạo hình qui đầu: khâu khép mô dưới da hai cánh qui đầu bằng chỉ vicryl hoặc PDS 5.0 hoặc 6.0 tùy lứa tuổi. Khâu da hai cánh qui đầu bằng chỉ vicril hoặc PDS 6.0 hoặc 7.0.
● May da che phủ:
- Cắt dọc giữa da lưng dương vật tới vị trí tương ứng khấc qui đầu để đủ da che phủ dương vật.
- Cắt bớt da dư quanh khấc qui đầu.
- May da che phủ dương vật bằng chỉ vicyl tan nhanh 5.0 - 6.0.
- Một số ít trường hợp thiếu da che phủ mặt bụng dương vật (do phẫu thuật lấy da quá nhiều hoặc do loạn sản da) => Z plasty hoặc ghép da.
● Kết thúc:
- Đặt thông tiểu (Foley Silicon hoặc ống nuôi ăn (feeding tube) số 8, 10 hoặc 12 tùy lứa tuổi.
- Cố định ống thông tiểu bằng mối chỉ neo qui đầu.
- Nối thông tiểu với túi đựng nước tiểu.
- Băng vết mổ, neo băng để băng khỏi bị tuột sau mổ.
4. Điều trị sau phẫu thuật
● Nằm yên trên giường 2 - 3 ngày sau mổ.
● Vết mổ: thay băng sau 2 - 5 ngày, rửa bằng nước muối sinh lý, băng lại hoặc để hở.
● Ống thông tiểu: nối với túi đựng nước tiểu có ghi ngày đặt thông tiểu. Rút ống thông tiểu sau 5 - 7 ngày hoặc lâu hơn tùy trường hợp.
● Thuốc sau mổ: kháng sinh phổ rộng Cephalosporin thế hệ 3 trong thời gian đặt thông tiểu; giảm sưng; giảm đau bằng Acetaminophen; có thể sử dụng thuốc chống co thắt bàng quang Oxybutydin (“Ditropan hoặc Driptan“).
● Theo dõi tổng trạng.
● Hướng dẫn bệnh nhân và gia đình trong việc tự chăm sóc vết mổ và ống thông tiểu, không hoạt động quá mức (chạy nhảy, đùa giỡn); ăn uống đầy đủ chất; uống nhiều nước; tránh bón; giữ gìn vệ sinh thân thể và môi trường.
● Thời gian nằm viện: 7 – 14 ngày.

IV. THEO DÕI & TÁI KHÁM

1. Theo dõi và điều trị biến chứng
● Biến chứng sớm (trong thời gian hậu phẫu):
- Chảy máu vết mổ => cầm máu (băng ép, đốt điện hoặc khâu cầm máu).
- Máu tụ => thoát máu tụ.
- Nhiễm trùng vết mổ => thay băng + kháng sinh theo kháng sinh đồ.
- Nghẹt ống thông tiểu => bơm rửa hoặc đặt lại ống thông tiểu với kích cỡ nhỏ hơn hoặc dẫn lưu trên xương mu hoặc mở bàng quang ra da.
- Tuột ống thông tiểu => đặt lại ống thông tiểu với kích cỡ nhỏ hơn hoặc dẫn lưu trên xương mu hoặc mở bàng quang ra da.
- Bí tiểu sau khi rút thông tiểu => đặt lại ống thông tiểu với kích cỡ nhỏ hơn hoặc dẫn lưu trên xương mu hoặc mở bàng quang ra da.
● Biến chứng muộn: tỉ lệ khoảng 20%. sửa chữa được thực hiện ít nhất 6 tháng sau mổ (khi các mô đã lành, mềm mại).
- Rò niệu đạo => vá rò.
- Hẹp lỗ tiểu => mở rộng lỗ tiểu.
- Hẹp niệu đạo => tái tạo niệu đạo.
- Tụt lỗ tiểu (lỗ tiểu thấp tái phát) => tái tạo niệu đạo.
- Xoay, cong dương vật => sửa xoay, sửa cong dương vật.
2. Tái khám
● Tái khám định kỳ: 1-2 tuần, 1-2 tháng, 6 tháng, 1 năm.
● Tái khám đánh giá kết quả, theo dõi và xử lý biến chứng.
● Thực hiện nong lỗ tiểu và niệu đạo khi có các biến chứng dò niệu đạo, hẹp lỗ tiểu, hẹp niệu đạo.

Nguồn: Phác đồ nhi đồng 1 - 2015