Bệnh lý còn ống rốn tràng 

Giới thiệu

Ống rốn tràng là đường thông nối giữa túi noãn hoàng và ruột giữa ở giai đoạn phôi thai. Đường thông này thường biến mất ở tuần thai thứ 6. Tồn tại đường thông giữa đường ruột và rốn, hoặc mạch máu nuôi của nó dẫn tới các dạng tồn tại khác nhau của ống và thường biểu hiện sớm ở giai đoạn sau sinh, hiếm khi ở giai đoạn muộn.

Cấu trúc này được đặt tên theo Johan Frederich Meckel (1781-1883). Ông là một nhà phôi thai học người Đức và ông đã báo cáo quan sát về túi thừ này năm 1809.

Phân loại giải phẫu

Túi thừa Meckel tái hiện lại các thành phần của ống rốn tràng. Một tỉ lệ nhỏ bệnh nhân có biểu hiện là một dây xơ nhỏ nối từ đáy túi thừa Meckel tới mặt dưới rốn, tuy nhiên phần lớn là một dây xơ (mạch máu cuống rốn) nối từ túi thừa Meckel tới mạc treo ruột non.
Túi thừa Meckel có các biểu hiện lâm sàng đa dạng, nhưng phần lớn là tồn tại không triệu chứng suốt đời. Nguy cơ túi thừa Meckel không triệu chứng gây triệu chứng về sau nên ở trẻ nhỏ có thể cắt bỏ khi quan sát được trong các phẫu thuật khác, tuy nhiên ở người lớn hiếm khi trở thành có triệu chứng nên hiếm khi được chỉ định cắt bỏ.

        Hình 1                                                 hình 2           

Biểu hiện lâm sàng của túi thừa Meckel

• Đại tiện phân đen và thiếu máu: niêm mạc dạ dày lạc chỗ gây viêm niêm mạc hồi tràng xung quanh
• Đau bụng (viêm túi thừa Meckel) triệu chứng tương tự viêm ruột thừa cấp. Nếu thủng sẽ gây ra viêm phúc mạc.
• Lồng ruột: có thể bị lộn ngược và là điểm dẫn tới lồng ruột. Chiếm khoảng 2% các trường hợp lồng ruột.
• Tắc ruột do dây chằng Meckel: dây chằng từ túi thừa Meckel tới mạc treo ruột non hoặc tới rốn gây ra một quai ruột bị mắc nghẹt quanh nó, gây ra tắc ruột.
• Phát hiện tình cờ: có thể phát hiện trong phẫu thuật ổ bụng khác như viêm ruột thừa…

Các hình thái của túi thừ Meckel

• Hình thái điển hình của túi thừa Meckel (hình 1). Mặt trong của túi có chứa các mô tuyến tuỵ hoặc niêm mạc dạ dày lạc chỗ. Niêm mạc dạ dày lạc chỗ tiết hydrochloric acid, có thể gây viêm niêm mạc ruột xung quanh, có thể ở trong túi thừa hoặc tổ chức hồi tràng xung quanh túi thừa, gây xuất huyết nghiêm trọng. Trẻ có thể biểu hiện đi ngoài phân màu đỏ gạch “brick-red” (thường không kèm đau bụng), và thiếu máu.
• Dây chằng Meckel (hình 2) là ống rốn tràng lòng ống bị tịt, còn tồn tại dây xơ. Dây xơ này chạy từ mặt trong của rốn tới hồi tràng hoặc tới túi thừa Meckel. Nguy cơ một quai ruột bị nghẹt quanh dây chằng gây tắc ruột non.

• Túi thừa Meckel thường hướng xuống bởi mạch máu rốn xuất phát từ đỉnh của nó tới dính vào mạc treo hồi tràng (hình 3). Một quai ruột có thể bị kẹt lại lại bên dưới dây chằng này, gây tắc ruột quai đóng.
• Dạng túi thừa Meckel có 1 dây nối với rốn chứa 1 nang (Hình 4), nang này có thể tăng dần kích thước. Nang này có thể gây tắc bán phần ống ốn tràng. Nó có thể gây ra nhiễm trùng và hình thành abscess, nếu còn xoang rốn tràng, mủ có thể tiết ra rốn.

TÚI THỪA MECKEL CHẢY MÁU

Cơ chế: Đây là biểu hiện lâm sàng thường gặp nhất của túi thừa Meckel. Thường biểu hiện xuất huyết tiêu hoá đột ngột với 1 lượng lớn phân máu màu đỏ gạch, không kèm đau bụng. Thiếu máu thường cần phải truyền máu, tuy nhiên thường tự cầm máu mà không cần mổ cấp cứu. Chẩn đoán xác định bằng phẫu thuật, tuy nhiên chụp technetium có thể khẳng định sự có mặt của niêm mạc dạ dày lạc chỗ.

Chỉ định: Phẫu thuật (mở hoặc nội soi) được chỉ định khi xuất huyết tiêu hoá nặng, kéo dài do xuất huyết từ túi thừa Meckel, không cần chờ kết quả chụp Technetium.

Kỹ thuật mổ

Rạch da: Đường ngang dưới rốn, tách cơ hoặc cắt cơ. Có thể mở rộng đường mổ theo chiều dọc bằng cách kéo cơ thẳng bụng theo đường giữa hoặc cắt cơ nếu cần thiết. Phẫu thuật nội soi hỗ trợ cắt túi thừa Meckel sử dụng đường rạch da qua rốn.

Định khu: Trong mổ xuất huyết do túi thừa Meckel, túi thừa thường không viêm. Một đoạn ruột hồi tràng và đại tràng cho tới vị trí của túi thừa có màu xanh bất thường nếu như xuất huyết gần thời điểm mổ.

Kiểm soát hồi tràng và dịch trong hồi tràng: Làm giảm áp lực trong hồi tràng bằng ngón tay hoặc clamp ruột không chấn thương đề dồn máu và dịch đặc sang đoạn ruột kế cận, tránh nhiễm bẩn trong quá trình mở ruột và cắt túi thừa. Che chắn gạc ẩm quanh đoạn hồi tràng chứa túi thừa. Để đầu hút ngay cạnh để hút bớt dịch khi mở ruột. Khâu 2 sợi chỉ 3.0 hai bên túi thừa (hình 5).

Cắt túi thừa theo chiều dọc hoặc chéo hình ellip cạnh nền túi thừa bằng kéo hoặc dao điện. Phải đảm bảo cắt bỏ toàn bộ tú thừa Meckel, bởi vì phần niêm mạc tiết acid còn sót lại ở nền của túi thừa có thể tiếp tục gây viêm loét và chảy máu vùng hồi tràng lân cận (hình 6).

Hai mũi chỉ chờ 2 bên được giữ sang hai bên để chuyển diện cắt dọc hoặc ellip thành ngang. Việc này giúp cho miệng nối không bị hẹp lòng.

Đóng hồi tràng bằng chỉ tiêu 4/0, khâu mũi vắt hoặc rời, khâu toàn thể 1 lớp. Có thể khâu thêm lớp thứ 2 là lớp thanh cơ, khâu vắt.

Lựa chọn khác cho túi thừa có chân hẹp:  Dùng forceps mạch máu kẹp qua nền của túi thừa 1 góc >45 độ so với trục dọc của hồi tràng. Việc này giúp tránh hẹp lòng ruột do cắt quá gần với trục dọc. Dùng các mũi khâu đệm 3/0 hoặc 4/0 chỉ tiêu ở dưới clamp và thắt lại. Túi thừa được cắt bỏ ở mép ngoài của clamp. Bỏ Clamp và khâu vùi đường cắt bằng lớp thứ 2.

Đóng vết mổ theo các lớp giải phẫu

Chăm sóc sau mổ

Có thể cho uống đường miệng sau mổ 2 ngày. Hầu hết trẻ có thế được xuất viện sau mổ 2-3 ngày

Phẫu thuật nội soi

            Đây là lựa chọn ưa thích của nhiều phẫu thuật viên, và có ưu điểm khẳng định được sự tồn tại của túi thừa Meckel bằng kỹ thuật xâm lấn tối thiểu trong các trường hợp chưa được chẩn đoán xác định trước mổ.

Đặt 3 Trocar: 1 Trocar 5 hoặc 10 mm dưới rốn cho ống soi 30 độ, 1 hoặc 2 trocar 3mm hoặc 5mm cho dụng cụ có thể đặt bên trái ổ bụng, cỡ trocar và vị trí cụ thể phụ thuộc vào tuổi của trẻ.

 Sau khi tìm được túi thừa Meckel có thể đưa ra ngoài ổ bụng qua vị trí đặt Trocar rốn (đôi khi cần mở rộng vết mổ) và được cắt ngoài ổ bụng như mô tả ở trên.

Trong các trường hợp chân túi thừa hẹp, có thể cắt túi thừa nội soi sử dụng Endoloops hoặc GIA. 

VIÊM TÚI THỪA MECKEL

Đại cương: Viêm túi thừa Meckel là một tình trạng không thường gặp ở trẻ em. Khi có tình trạng này, trẻ thường được chẩn đoán nhầm với viêm ruột thừa, thường được phát hiện trong mổ thấy ruột thừa bình thường và có túi thừa Meckel bị viêm. Trong tất cả các trường hợp mổ nghi ngờ viêm ruột thừa mà trong mổ thấy ruột thừa bình thường cần kiểm tra 100 cm ruột non tính từ góc hồi manh tràng để khảo sát túi thừa Meckel. Khi thăm khám có thể thấy một khối tổ chức viêm quanh túi thừa Meckel do thủng vị trí hồi tràng xung quanh nền túi thừa hoặc có thể gây viêm phúc mạc.

Chỉ định: Khi chẩn đoán được trước mổ: có thể dùng đường mổ trắng bên dưới rốn bên phải. Nếu phát hiện tình cờ trong mổ VRT có thể đưa túi thừa ra ngoài ổ bụng qua vết mổ để cắt hoặc cắt nội soi.

Khối tổ chức viêm lan rộng: Nếu tình trạng viêm nặng hoặc kéo dài gây ra tình trạng phù nề quanh hồi tràng, hoặc chân túi thừa rất rộng, nên cắt đoạn ruột hồi tràng kèm túi thừa và nối ruột tận- tận.

TẮC RUỘT NON

Biểu hiện: Bệnh nhân có các biểu hiện của tắc ruột non, nguyên nhân chính xác thường không thể chẩn đoán lâm sàng được. Đa phần là tắc ruột quai đóng. Có thể tiếp cận bằng phẫu thuật nội soi, tuy nhiên tình trạng ruột dãn có thể gây hạn chế phẫu trường.

Phẫu thuật: Mổ mở hoặc nội soi. Dây chằng chạy từ túi thừa Meckel được xác định và cắt bỏ, giải phóng quai ruột bị nghẹt (hình 11). Hầu hết dây xơ chạy từ túi thừa tới rễ mạc treo ruột, đôi khi chạy tới mặt trong rốn. Một số trường hợp quai ruột nghẹt bị hoại tử cần cắt bỏ, nối ruột tận tận.

LỔNG RUỘT DO TÚI THỪA MECKEL

Túi thừa Meckel là nguyên nhân thường gặp nhất gây lồng ruột, là điểm khởi phát của lồng ruột. Có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi của trẻ em nhưng gặp nhiều nhất ở 2 năm đầu đời.

Biểu hiện: Viêm phúc mạc hoặc các triệu chứng của nghẹt ruột là chỉ định phẫu thuật của tắc ruột. Mặt khác, trẻ thường được điều trị ban đầu bằng bơm hơi tháo lồng. Các trường hợp lồng ruột do Meckel thường hiếm khi tháo lồng bằng hơi thành công, cần chỉ định phẫu thuật.

Phẫu thuật

Tiếp cận bằng mổ mở hoặc nội soi (đường mổ như trên).

Mổ mở, tháo lồng nhẹ nhàng bằng tay, trường hợp không tháo được thì cắt đoạn ruột chứa cả túi thừa.

PTNS: tháo lồng bằng 2 pince kẹp ruột nội soi. Trường hợp không tháo lồng được, mở rộng vết mổ vùng rốn, đưa đoạn ruột lồng ra ngoài tháo hoặc cắt đoạn ruột.

CÒN ỐNG RỐN TRÀNG TOÀN BỘ

Trường hợp còn ống rốn tràng toàn bộ, có 1 đường thông từ hồi tràng tới rốn. thường sẽ có các chất bài tiết của hồi tràng (khí, dịch ruột) tiết ra từng đợt gây loét trợt da quanh rốn. Một số trường hợp có thể bị sa hồi tràng qua ống rốn tràng ra ngoài rốn như 1 cặp sừng

NIÊM MẠC LẠC CHỖ (POLYP RỐN)

Dịch bài tiết nhầy vùng rốn có thể được tiết ra bởi niêm mạc ruột lạc chỗ (Polyp rốn- phần ngoài của ống rốn tràng). Thường biểu hiện bởi 1 nụ nằm sâu giữa rốn màu đỏ, sáng bóng, có thể có cuống (hình 12). Có thể thấy vảy đóng cứng trên nụ rốn hoặc da xung quanh. Polyp rốn có thể điều trị bằng bôi bạc nitrat (chống chỉ định trong các trường hợp có đường thông thực sự- còn ống rốn tràng).

Hình 12

Phẫu thuật: Polyp rốn được thắt ở trong phạm vi rốn, có thể cắt bỏ phần da quanh chân polyp. Khâu lại da rốn.

Tài liệu tham khảo: Operative Pediatric Surgery, 2020

Thạc sĩ, Bs Hoàng Văn Bảo
Khoa Phẫu thuật nhi BV Xanh Pôn